La historia clínica es un documento que extiende y firma un facultativo (medico, pediatra, fisioterapeuta, dentista...) en el que aparecen todas y cada una de las veces que el paciente ha acudido a consulta con alguna dolencia, los síntomas que ha padecido, las alergias o contraindicaciones y las prescripciones del facultativo.
La historia clínica de una persona se va construyendo desde la primera vez que el paciente acude al centro sanitario. En ese momento debe hacerse un estudio detallado del paciente que quedará registrado en la base de datos del centro médico y en los que aparecerá sus datos identificativos, motivo de la consulta, enfermedad actual que padece, antecedentes médicos, familiares.... hábitos, embarazos en el caso de las mujeres... y a partir de ese momento, cada vez que la persona acuda al mismo centro, se llevara un registro con las novedades que presenta y se adjuntará al primer documento.
Actualmente la historia clínica suele llevarse a cabo en los centros sanitarios a través de diversas herramientas informáticas que facilitan su elaboración y estandarización para facilitar el acceso a otros facultativos y sobretodo evitan extravíos y pérdidas innecesarias. Aún así algunos médicos siguen prefiriendo el soporte en papel donde pueden hacer las anotaciones que crean convenientes, en este caso deberá estar debidamente archivada y ordenada.
Todos los historiales clínicos, ya sean en papel o creados mediante cualquier herramienta informática, deben mantenerse debidamente custodiados ya que se trata de información confidencial a la que solo el personal autorizado debe tener acceso y debe guardar riguroso secreto sobre los datos de cualquier historial a través tanto del Código Deontológico como de la actual ley de protección de datos.
Existen diversas formas de organizar la historia clínica de una persona, puede hacerse de manera cronológica, como hemos contado anteriormente, empezando por la primera vez que el paciente acudió al centro de salud y describiendo por fechas las consultas posteriores.
Otros facultativos, como los médicos de atención primaria o de cabecera, suele hacerlo por importancia de la enfermedad ya que en ocasiones el tiempo de atención al paciente del que disponen es corto y de esta manera pueden centrarse en lo más importante a la hora de hacer una valoración.
En la actualidad, en España, en algunas Comunidades Autónomas, el Sistema Nacional de Salud ofrece un nuevo servicio web a los pacientes mediante el cual pueden acceder a su historia clínica e imprimir la documentación que necesiten, gracias al certificado digital o a su DNI electrónico.
